医療事故情報収集・分析・提供事業 2011年1月－12月（平成23年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-65-C　事故の内容×事故の程度 事故の内容×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   2   0   1   0   3   処方遅延 0   0   0   0   0   0   0   処方量間違い 1   0   1   5   6   0   13   重複処方 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の処方 0   0   1   3   1   0   5   対象患者処方間違い 0   0   0   1   0   0   1   処方薬剤間違い 0   1   1   1   3   1   7   処方単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法処方間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する内容 0   0   3   2   4   1   10   調剤忘れ 0   0   0   1   0   0   1   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   0   0   0   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   1   2   数量間違い 0   0   0   0   0   0   0   分包間違い 0   0   0   0   0   0   0   規格間違い調剤 0   0   0   1   0   1   2   単位間違い調剤 0   0   0   0   2   0   2   薬剤取り違え調剤 0   0   0   0   0   0   0   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   0   0   0   1   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   0   0   1   1   0   2   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   0   1   その他の製剤管理に関する内容 0   0   0   1   2   0   3   過剰与薬準備 0   0   0   1   1   0   2   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   1   0   1   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   1   0   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   1   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   1   0   0   3   0   4   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   混合間違い 0   0   0   0   1   0   1   その他の与薬準備に関する内容 0   0   0   0   3   0   3   過剰投与 1   3   9   8   19   1   41   過少投与 0   0   0   0   3   0   3   投与時間・日付間違い 0   0   0   1   2   0   3   重複投与 0   0   1   1   5   0   7   禁忌薬剤の投与 0   1   0   2   2   0   5   投与速度速すぎ 1   0   0   2   14   2   19   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   0   2   患者間違い 0   0   3   6   5   1   15   薬剤間違い 0   0   3   2   7   2   14   単位間違い 0   0   0   0   2   0   2   投与方法間違い 0   1   2   3   5   2   13   無投薬 0   0   0   0   20   1   21   その他の与薬に関する内容 3   3   14   11   29   0   60   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   1   0   1   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   0   1   未実施 0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   1   0   3   薬剤間違い 0   0   0   0   1   0   1   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   2   0   0   0   2   指示遅延 0   0   1   1   0   0   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   1   0   0   0   0   1   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   4   3   1   1   0   9   治療・処置の管理 7   9   9   10   12   0   47   その他の治療・処置の管理に関する内容 5   5   2   5   4   0   21   医療材料取り違え 0   0   1   3   1   0   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   0   0   0   1   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   0   3   1   0   0   4   患者間違い 0   0   1   0   2   0   3   部位取違え 0   1   9   10   5   4   29   方法（手技）の誤り 6   14   46   26   15   1   108   未実施・忘れ 1   1   2   1   2   0   7   中止・延期 0   0   1   1   1   0   3   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   0   0   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   1   2   4   1   0   8   誤嚥 1   1   1   1   0   0   4   誤飲 0   0   0   0   2   0   2   異物の体内残存 0   2   9   22   14   2   49   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   2   1   1   1   5   その他の治療・処置の実施に関する内容 23   60   77   56   41   12   269   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   1   1   0   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   2   3   0   5   保守・点検不良 0   0   1   0   0   0   1   保守・点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   使用中の点検・管理ミス 0   0   2   2   0   0   4   破損 0   0   0   0   1   0   1   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   3   1   0   5   組み立て 0   0   1   1   0   0   2   設定条件間違い 0   0   0   0   2   0   2   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   0   0   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   0   0   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   2   0   1   0   3   破損 0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   2   0   3   医療機器等・医療材料の不適切使用 3   2   3   4   5   0   17   誤作動 0   2   0   1   1   0   4   故障 1   0   0   2   4   0   7   破損 1   0   3   2   4   0   10   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 3   4   3   12   20   1   43   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   1   0   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   1   0   1   0   2   点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   点検不良 0   0   0   0   0   0   0   使用中の点検・管理ミス 0   1   3   6   2   0   12   破損 0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   1   6   7   4   1   19   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 1   0   0   0   0   0   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   1   0   0   0   1   点滴漏れ 0   0   4   3   5   2   14   自己抜去 1   3   5   8   82   0   99   自然抜去 1   2   3   6   23   2   37   接続はずれ 1   1   1   3   6   0   12   未接続 0   0   0   0   0   0   0   閉塞 3   2   1   0   2   0   8   切断・破損 0   0   2   3   13   1   19   接続間違い 0   0   1   2   2   0   5   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   0   0   0   ルートクランプエラー 0   1   0   0   0   0   1   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   1   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   4   1   0   5   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 4   2   19   20   10   2   57   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示検査の間違い 0   0   0   0   1   1   2   その他の検査の指示に関する内容 0   0   0   1   1   0   2   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   0   0   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の管理に関する内容 1   1   1   0   3   0   6   患者取違え 0   0   0   0   2   0   2   検体取違え 0   0   0   0   1   0   1   検体紛失 0   0   0   0   1   0   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   0   0   0   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 0   0   0   1   3   0   4   患者取違え 0   0   0   1   3   0   4   検体取違え 0   0   0   0   2   0   2   試薬の間違い 0   0   1   1   0   1   3   検体紛失 0   0   0   0   1   0   1   検査の手技・判定技術の間違い 0   4   1   5   1   0   11   検体採取時のミス 0   0   2   0   1   1   4   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   0   0   0   結果報告 0   0   1   3   0   1   5   その他の検査の実施に関する内容 5   8   25   13   14   1   66   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   2   0   1   0   3   計画又は指示の遅延 0   1   1   1   2   0   5   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示内容間違い 0   0   2   1   1   0   4   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   1   2   1   0   5   拘束・抑制 0   1   1   3   0   0   5   給食の内容の間違い 0   0   0   0   4   0   4   安静指示 0   1   4   1   2   0   8   禁食指示 0   0   0   0   0   0   0   外出・外泊許可 1   0   0   1   1   0   3   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   転倒 9   52   239   202   137   25   664   転落 5   9   31   34   22   3   104   衝突 0   1   2   2   2   0   7   誤嚥 12   11   6   7   7   1   44   誤飲 0   0   0   0   3   1   4   誤配膳 0   0   0   0   2   0   2   遅延 1   0   0   0   1   0   2   実施忘れ 0   0   0   1   0   0   1   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   2   0   2   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   1   0   0   0   1   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 2   0   1   2   0   0   5   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 21   16   88   98   48   10   281   その他 40   49   60   59   47   11   266   合計 165   285   748   731   770   100   2,799   ※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。