医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-64-C 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
1
0
0
2
0
3
オーダリングによる処方箋の作成
0
1
7
5
6
1
20
口頭による処方指示
0
0
1
0
0
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる処方の変更
1
0
1
2
1
1
6
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
0
1
その他の処方に関する場面
0
0
1
3
1
0
5
内服薬調剤
0
0
1
3
1
1
6
注射薬調剤
1
0
0
0
4
0
5
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
1
0
0
0
1
その他の調剤に関する場面
0
0
0
1
1
1
3
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
与薬準備
0
0
0
1
7
1
9
皮下・筋肉注射
0
0
2
2
12
1
17
静脈注射
1
2
6
11
14
2
36
動脈注射
0
0
0
1
0
1
2
末梢静脈点滴
0
3
5
9
40
1
58
中心静脈注射
1
0
2
3
3
2
11
内服
2
0
9
9
41
1
62
外用
0
0
0
0
0
0
0
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
0
1
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
3
0
3
その他与薬に関する場面
0
3
5
3
5
1
17
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
2
0
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
1
2
0
4
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
1
2
0
0
0
3
口頭による指示
0
0
3
1
2
0
6
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
7
18
8
0
0
33
管理
10
11
13
10
10
0
54
その他の管理に関する場面
4
2
0
3
2
0
11
準備
0
0
1
1
1
0
3
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
28
73
134
110
78
19
442
その他の治療・処置に関する場面
1
5
1
10
8
1
26
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
1
2
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
その他の指示に関する場面
0
1
1
4
0
0
6
管理
0
0
6
2
3
0
11
準備
0
0
1
2
4
0
7
使用中
8
6
9
21
36
1
81
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
1
0
3
口頭による指示
0
0
0
2
0
0
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
2
5
2
1
0
10
管理
3
3
11
14
16
2
49
準備
1
0
1
0
0
0
2
使用中
7
8
29
44
134
7
229
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
2
0
2
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
1
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
10
5
0
0
15
管理
1
1
1
1
5
0
9
準備
0
0
1
1
8
0
10
実施中
5
12
19
17
19
5
77
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
3
3
1
1
0
8
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
2
3
2
0
7
口頭による計画又は指示
0
0
0
2
0
0
2
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
0
1
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
2
2
15
8
1
0
28
管理
33
49
183
153
133
15
566
準備
0
1
7
4
5
0
17
実施中
16
38
169
184
94
25
526
その他
40
49
60
59
47
11
266
合計
165
285
748
731
770
100
2,799
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。