医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-64-C 発生場面×事故の程度

発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   1   0   0   2   0   3  
オーダリングによる処方箋の作成
0   1   7   5   6   1   20  
口頭による処方指示
0   0   1   0   0   0   1  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる処方の変更
1   0   1   2   1   1   6  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   1   0   1  
その他の処方に関する場面
0   0   1   3   1   0   5  
内服薬調剤
0   0   1   3   1   1   6  
注射薬調剤
1   0   0   0   4   0   5  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬調剤
0   0   1   0   0   0   1  
その他の調剤に関する場面
0   0   0   1   1   1   3  
内服薬製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
注射薬製剤管理
0   0   0   0   1   0   1  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   0   1  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   1   1   0   2  
与薬準備
0   0   0   1   7   1   9  
皮下・筋肉注射
0   0   2   2   12   1   17  
静脈注射
1   2   6   11   14   2   36  
動脈注射
0   0   0   1   0   1   2  
末梢静脈点滴
0   3   5   9   40   1   58  
中心静脈注射
1   0   2   3   3   2   11  
内服
2   0   9   9   41   1   62  
外用
0   0   0   0   0   0   0  
坐剤
0   0   0   0   0   0   0  
吸入
0   0   0   0   1   0   1  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   3   0   3  
その他与薬に関する場面
0   3   5   3   5   1   17  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   1   0   1  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   2   0   2  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   1   1   2   0   4  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   1   2   0   0   0   3  
口頭による指示
0   0   3   1   2   0   6  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   7   18   8   0   0   33  
管理
10   11   13   10   10   0   54  
その他の管理に関する場面
4   2   0   3   2   0   11  
準備
0   0   1   1   1   0   3  
その他の準備に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
実施
28   73   134   110   78   19   442  
その他の治療・処置に関する場面
1   5   1   10   8   1   26  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   1   0   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   1   2   0   3  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   1   0   0   0   0   1  
その他の指示に関する場面
0   1   1   4   0   0   6  
管理
0   0   6   2   3   0   11  
準備
0   0   1   2   4   0   7  
使用中
8   6   9   21   36   1   81  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   1   1   0   3  
口頭による指示
0   0   0   2   0   0   2  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   2   5   2   1   0   10  
管理
3   3   11   14   16   2   49  
準備
1   0   1   0   0   0   2  
使用中
7   8   29   44   134   7   229  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   2   0   2  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   1   0   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   10   5   0   0   15  
管理
1   1   1   1   5   0   9  
準備
0   0   1   1   8   0   10  
実施中
5   12   19   17   19   5   77  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   3   3   1   1   0   8  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   2   3   2   0   7  
口頭による計画又は指示
0   0   0   2   0   0   2  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   0   1  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の計画又は指示に関する場面
2   2   15   8   1   0   28  
管理
33   49   183   153   133   15   566  
準備
0   1   7   4   5   0   17  
実施中
16   38   169   184   94   25   526  
その他
40   49   60   59   47   11   266  
合計
165   285   748   731   770   100   2,799  


※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。