医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-C 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
204
10
222
39
81
50
192
73
871
観察を怠った
47
1
85
10
90
18
455
82
788
報告が遅れた(怠った)
9
0
12
1
4
9
27
9
71
記録などに不備があった
14
1
12
0
4
3
16
6
56
連携ができていなかった
66
2
68
10
23
12
129
50
360
患者への説明が不十分であった(怠った)
11
1
39
2
8
6
231
28
326
判断を誤った
54
1
159
8
75
22
309
66
694
ヒューマンファクター
知識が不足していた
69
2
58
16
44
11
143
36
379
技術・手技が未熟だった
14
0
119
16
36
14
84
26
309
勤務状況が繁忙だった
52
2
32
3
17
17
92
28
243
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
0
18
1
6
0
31
10
69
通常とは異なる心理的条件下にあった
17
1
14
4
2
4
14
13
69
その他
24
4
67
3
11
16
83
52
260
環境・設備機器
コンピュータシステム
21
3
4
1
0
7
3
10
49
医薬品
51
0
10
0
2
3
6
4
76
医療機器
2
0
32
36
17
8
6
8
109
施設・設備
3
1
3
3
2
4
102
24
142
諸物品
2
0
14
1
13
1
31
6
68
患者側
13
1
50
3
21
8
390
87
573
その他
5
0
24
2
8
4
48
20
111
その他
教育・訓練
52
3
86
18
48
18
214
57
496
仕組み
17
2
22
5
2
9
15
8
80
ルールの不備
37
1
37
7
24
9
67
28
210
その他
10
3
155
11
13
20
86
108
406
合計
797
39
1,342
200
551
273
2,774
839
6,815
※「発生要因」は複数回答が可能である。