医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-C 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
204   10   222   39   81   50   192   73   871  
観察を怠った
47   1   85   10   90   18   455   82   788  
報告が遅れた(怠った)
9   0   12   1   4   9   27   9   71  
記録などに不備があった
14   1   12   0   4   3   16   6   56  
連携ができていなかった
66   2   68   10   23   12   129   50   360  
患者への説明が不十分であった(怠った)
11   1   39   2   8   6   231   28   326  
判断を誤った
54   1   159   8   75   22   309   66   694  
ヒューマンファクター知識が不足していた
69   2   58   16   44   11   143   36   379  
技術・手技が未熟だった
14   0   119   16   36   14   84   26   309  
勤務状況が繁忙だった
52   2   32   3   17   17   92   28   243  
通常とは異なる身体的条件下にあった
3   0   18   1   6   0   31   10   69  
通常とは異なる心理的条件下にあった
17   1   14   4   2   4   14   13   69  
その他
24   4   67   3   11   16   83   52   260  
環境・設備機器コンピュータシステム
21   3   4   1   0   7   3   10   49  
医薬品
51   0   10   0   2   3   6   4   76  
医療機器
2   0   32   36   17   8   6   8   109  
施設・設備
3   1   3   3   2   4   102   24   142  
諸物品
2   0   14   1   13   1   31   6   68  
患者側
13   1   50   3   21   8   390   87   573  
その他
5   0   24   2   8   4   48   20   111  
その他教育・訓練
52   3   86   18   48   18   214   57   496  
仕組み
17   2   22   5   2   9   15   8   80  
ルールの不備
37   1   37   7   24   9   67   28   210  
その他
10   3   155   11   13   20   86   108   406  
合計
797   39   1,342   200   551   273   2,774   839   6,815  


※「発生要因」は複数回答が可能である。