医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)
YA-71-B 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
131
8
181
35
80
38
158
59
690
観察を怠った
28
0
66
9
99
16
393
71
682
報告が遅れた(怠った)
5
0
11
1
3
6
27
7
60
記録などに不備があった
8
0
9
0
3
2
19
4
45
連携ができていなかった
39
4
58
7
17
11
113
39
288
患者への説明が不十分であった(怠った)
13
0
33
1
13
5
226
25
316
判断を誤った
26
0
124
8
82
19
267
55
581
ヒューマンファクター
知識が不足していた
52
0
39
13
37
13
121
28
303
技術・手技が未熟だった
10
0
105
15
33
12
80
23
278
勤務状況が繁忙だった
37
2
26
4
17
12
77
20
195
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
0
10
1
4
0
28
6
52
通常とは異なる心理的条件下にあった
11
1
8
2
1
5
14
10
52
その他
10
1
59
3
9
14
59
42
197
環境・設備機器
コンピュータシステム
23
2
4
1
0
3
3
11
47
医薬品
37
0
8
0
2
3
6
3
59
医療機器
2
0
27
31
16
6
5
5
92
施設・設備
3
1
2
3
2
3
92
17
123
諸物品
2
0
14
1
8
3
24
4
56
患者側
10
1
46
2
19
7
339
61
485
その他
3
0
18
3
7
4
37
18
90
その他
教育・訓練
53
1
74
18
46
20
204
42
458
仕組み
12
1
18
5
1
8
12
2
59
ルールの不備
29
1
29
4
24
12
60
22
181
その他
18
4
152
7
14
23
81
95
394
合計
565
27
1,121
174
537
245
2,445
669
5,783
※「発生要因」は複数回答が可能である。