医療事故情報収集・分析・提供事業 2010年1月－12月（平成22年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-A　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 102   6   188   34   61   34   145   51   621   観察を怠った 19   1   68   10   68   15   385   61   627   報告が遅れた（怠った） 5   0   10   1   3   8   27   8   62   記録などに不備があった 5   1   11   0   3   2   15   3   40   連携ができていなかった 35   1   57   8   16   11   113   39   280   患者への説明が不十分であった（怠った） 7   1   30   2   6   6   204   23   279   判断を誤った 19   0   132   8   54   19   248   54   534   ヒューマンファクター 知識が不足していた 37   0   44   13   35   10   128   28   295   技術・手技が未熟だった 7   0   105   15   29   14   76   21   267   勤務状況が繁忙だった 36   1   24   3   14   13   71   18   180   通常とは異なる身体的条件下にあった 2   0   15   1   4   0   30   8   60   通常とは異なる心理的条件下にあった 16   0   8   4   1   4   13   10   56   その他 8   2   58   3   8   13   55   43   190   環境・設備機器 コンピュータシステム 17   2   3   1   0   4   3   10   40   医薬品 38   0   8   0   2   3   5   3   59   医療機器 1   0   26   30   16   7   5   3   88   施設・設備 2   1   3   3   2   3   89   20   123   諸物品 2   0   10   1   7   1   28   5   54   患者側 8   1   43   2   18   7   341   58   478   その他 3   0   19   2   8   4   37   17   90   その他 教育・訓練 36   2   71   16   42   18   193   42   420   仕組み 14   2   17   4   2   9   13   2   63   ルールの不備 28   1   28   6   19   8   61   23   174   その他 7   3   143   9   11   19   80   100   372   合計 454   25   1,121   176   429   232   2,365   650   5,452   ※「発生要因」は複数回答が可能である。