事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2271DF3C1EBF87F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00に化学療法室予約（レミケード投与の為）されていた患者様。13：44分に化学療法室に入室され、レミケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D65339D3DFEC61E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始2時間目に当該患者の透析装置の気泡アラームが鳴っており、回路の確認をしたところA回路の採血ラインのクラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D8AEADF61561AF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時30分頃、総合受付のスタッフから外来師長のPHSに電話が入った。 内容「日曜のの夕方に受診した患者さんか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706252D848B77EE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に透析回路から投与を行っている静脈注射と一緒(同一の袋に同封)に皮下注射が準備されていた。(普段皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7186352DA35150A1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科処置室に注射の依頼がきて、カルテ画面をみると、同薬剤で指示量が異なるオーダーあり、一つの薬剤は実施済みにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78532FB4650080F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E1E9E1D42AD7059
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返血開始時に投薬を忘れて、同業者が返血終了後の抜針後投薬忘れに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD83A1A1974D3753C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給ラインと補液ポンプ接続部から透析液が漏れており、床に小さい水たまりができていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBA1822D882801F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の血液再循環チェック準備中に血液回路静脈側の薬液注入ラインクランプが開放されていることに気づき、クランプ...
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