事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF3B558B6862FD0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室に勤務中。 外来鎮静胃カメラの患者を検査台へ案内し、検査の準備をしていると施行医より輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEECC6045E4C368
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室3勤務中。 鎮静胃カメラ患者の検査介助時、電子カルテ上で鎮静剤の患者認証を行っていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2992DA628AF4AEE2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロカインアレルギーの患者に対し、リドカインビスカスで咽頭麻酔を施行した。患者のバイタルサインの変化や気分不快...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F536464F732C49D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ガスの備品（要冷蔵９を、卸業者より「ここに置いてよいか」と聞かれたため、何の備品か保存方法はどうかなど、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3C0D77AB641A76
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室3勤務中。 外来鎮静胃カメラの患者を検査台へ案内し、検査の準備をしていると施行医より輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57FB9D4BFD408D5C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CTのため末梢静脈確保したが血管は細かった。逆血は弱くあり、フロー確認はでき生食注入で痛みなし。造影剤を注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D8901D40173EC1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神遅延、脳性麻痺、てんかんのある患者で誤嚥性肺炎の為胃瘻造設されていた患者であった。 胃瘻交換の介助につくた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AD201C53A1DB903
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
外注用の検体がラベル表記はZ容器になっていたが、X容器にラベルが貼付、検体が分注されていた。 外注先に提出前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D36E022F1B80F17
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイナミックCTのため、外来で肘正中静脈に18Gで末梢点滴が留置されており、ソルデム3A500mlが耐圧チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7E0D6ED281CFC05
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤投与時、看護師が刺入部を観察していると、刺入部を中心に膨隆あり。刺入部を中心に疼痛もみられた。
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