事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C455C1EEE88A1A7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の眼瞼結膜腫瘍手術器械だしを担当していた。15番メスがはじめから展開されておりCセットの器械の中に片付けら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C25B678D83B0F98
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺回路組み立ての際ｖｅｎｔをローラーポンプに付けるときに反対向きに付けてしまいました。ｖｅｎｔ取り付けが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H772C8677FE05CA24
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓外科手術では、心臓を止めるために、心筋保護液を冠動脈へ注入している。今日、緊急の心臓外科手術があり、心筋保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2F9939298E52ED8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械の化学的インジケーターを入れ忘れて滅菌した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB056A55A89EA2416
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3Rの眼科の外回りを担当しており、手術の準備をおこなっていた。深夜看護師が2Rの午前の眼科の器械展開しており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB734061B2E71705D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室内の点滴支柱を移動させようとした際、点滴支柱に設置されていたシリンジポンプ類のコードが点滴支柱のキャスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC39AEBD79BD4E67A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント埋入時に発注品の一部に欠品があることが発覚した。急遽、予備発注していた物品により手術は完了した。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB1F2E60941A094C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
髄内釘の緊急器械であるTRIGENを使用後、最終の器械カウントでガイドピン1本を破棄することを忘れ器械洗浄をか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5199140BB55546C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／10 8：50頃に手術前に事前に器械台へ追加使用物品・滅菌手袋を展開していた。展開後に慌てて鉗子をしまおう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF308648085B17BDE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／10 8：50頃に手術前に事前に器械台へ追加使用物品・滅菌手袋を展開していた。展開後に慌てて鉗子をしまおう...
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