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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129EE8ECBBEED960
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラ前処置時の問診にて緑内障があった。 大腸カメラのオーダーでは鎮痙剤がスポラミンになっていたため、グル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7AF4EE85A196C1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の注射指示が静脈注射になっていた。担当看護師は同様の腎性貧血に使用する薬剤が皮下注射であるこが多いというイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E5DB43C451B855D
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
診察終了し、娘が付き添って会計待ち中。外待合の廊下の椅子に座ろうとし、座り方が浅く、尻餅をついた。そのはずみで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H203BEBA46EC801CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF説明のために中央処置室へ来訪された。 検査前よりバイアスピリン、クロピドグレルの休薬が必要であった。 医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23AE2919EA213484
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF検査説明に中央処置室に来室された患者。検査説明時に血液サラサラ内服しているか確認したところ飲んでるようなと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26A123B01E1896CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室にて抗生剤、血液培養検査実施していた。血液培養検査採血を他の看護師に実施いらいされ、実施。その後抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E4D6D869862A91
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホルモン注射2回目の方。カルテ確認し2回目と思っていたにもかかわらず、薬剤師にコンタクト取る前に注射実施し、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BA6B3C8E522C8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当患者は4/16‐急性大動脈解離StanfordAで入院。5/20に気管切開術を施行、12/16に気管カニュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35501F1D45DF3A45
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外ブロックを施行する患者に対して0.5%キシロカインシリンジを使用するところを1.0%キシロカインシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35C83974D28E0307
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外ブロックを施行する患者に対して0.5%キシロカインシリンジを使用するところを1.0%キシロカインシリンジ...