事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C462C3CF2FA93E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈鎮静法施行時、プロポフォールを投与する際にシリンジポンプの投与モードを誤って設定した。プロポフォール投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C422F8C8475687
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸血施行時、デスフェラールの指示を見落とし、輸血終了後、主治医より指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F6A42EAC5F32CA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎水平埋伏智歯の抜歯の際、歯冠分割に使用したバーが破折した。抜歯窩内にバーの局在を認めなかったので、歯牙の遺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CB6C5777937000
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント上部構造作製過程で咬合採得時、オートミックスの咬合採得材を使用していたところ、使い捨てミキシングチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D50108072F2D95C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は食思不振のためソリタT1 200mlを投与するよう指示があった。 末梢点滴を確保しソリタT1 200ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE7A05CCF46C905
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来勤務をしており痙攣重責の患者を受け持った。血圧が高く、降圧のためニカルジピン2mg×３Aのオーダーがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C03172E500E840A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事前に、使用器具を整え患者を誘導。問診後に、患者を水平位にして、患歯である左下7番にラバーダムを装着。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED53A02DFC3EFDC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産婦人科外来の６番診察室にて、ＨＭＧ７５国際単位の注射の指示が出た。看護師ＡはＨＭＧ１５０国際単位を冷蔵庫から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H525622B3939F9FEA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３wayシリンジで水洗するため、口腔外で事前に水を出したところ、ねじ部から水漏れがあった。ねじを締めて、水漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E35A9BE64D7AE86
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来の処置室で診察中の患者Aからめまいの訴えあると看護師より指摘あり。 指摘された際、廊下で別の患者BのI...
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