事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C00D2A1393901EF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科、前十字靱帯再建術時、執刀医師よりインプラントを出す指示あり。外回りを行っていた私は口頭で言われたサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA945580B4F58B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵体尾部切除術で麻酔管理。エピ挿入し、ＤＩＢ‐ＰＣＡシステム（４ｍｌ／ｈ）の準備は医師がおこなった。（内容：ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1F02DBC793E229
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、６日間は１６錠、残りの１日は１７錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FFFCCC526DDE8D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定施行。BS219 スケール対応の数値であったが、数値の認識が250と思い込んでおり食前に皮下注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376E680C9FB0F4D0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折にて手術を施行。認知機能低下あり、内服は看護師管理で与薬をしていた。８／２７１２時頃内服カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B6392D88CCE4881
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダーエントリーの注射の指示に、「インスリングラルギンBSミリオペン3単位、朝 皮下注射」があった。夕方、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77120FAB3409BCB2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術4件目、患者入室と同時に手術機械のセッティングを行ったところ、エラーが表示された。セッティングのし直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H808F7E0CCA4349CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／12ロボット支援前立腺全摘術をされた方。7／11入院時に、指示簿には「内服は全て7／14から再開」と記載あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81E6FAF787AB2A41
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日夜勤帯にて当日手術後の患者の4本の点滴管理中。術後1本目の点滴が終わりそうであったため、準備として自分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C58942DBAE503B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンの過剰投与について。クロストリジウム感染症に対しフラジール内服していたが、眼瞼の腫脹が生じたため...
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