事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B8973B2DDC497
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
一般撮影でAさんを呼び込んだところBさんが入室した。別人と気づき再度呼び込むも返事なし、周囲を確認すると看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1057CBF3FB836293
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸腰椎多発骨折にて1日前に入院され、本日MRI予定であった。ミニトロテープ1回/日10時に貼り替え指示あり。M...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D9563D73FBA25F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、脳梗塞の入院患者。胆嚢炎疑いで胆嚢穿刺となった。 患者呼び出しをし、電子カルテを確認すると前投薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1539D00A9049D3AA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
産婦人科病棟で羊水穿刺を施行しようと準備していた際に、エコーガイドで使用する備品(プローブにつけるアタッチメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F16CAE6571B7E0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/23当事者は気管支鏡検査介助についていた。途中でCEが洗浄し終わったスコープを検査室に持ってきてくれたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B61FB14C16A4B3D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H215DA5C5B86F0C2B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡センター勤務中。 午後の気管支鏡検査の準備を行っている際、止血に使用するボスミンと検体凝固防止のヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H235EA2D3A91C0A4E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB6C1F38D96DDF7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2棟CT室で放射線技師よりガドビスト6mlを準備するよう指示があったが、5mlと聞き間違えをしていた。ガドビス...