事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001ACB080799F7FA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ中、１３：４８Ｂｐ１１０台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン０．５ｍｌ／ｈにて持続投与開始した。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BD2F44FB109715
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ施行中、医師よりノルアドレナリン持続静注の指示あり０．５ｍｌ／ｈにて開始する。その後さらに、アトロピン硫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3DD2D6B0E35B23
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他患者に使用しているポリグラフを連携した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F7162D68199274C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器内科入院中の患者の腫瘍塞栓術でモスキート鉗子を使用した。使用後医師はワゴンの上にモスキート鉗子を置いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E267C2F58AEF8EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
症例進行中に3D Mapping装置がコネクションエラーによりフリーズした。 カテ室内の機器の電源コードが抜け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1BFEFD920ABF373
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚動脈狭窄症ステント留置術中であった。シースを6Frに入れ替えたため、医師から「ヘパリン5000」と指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC375CF715E3023D2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は労作性狭心症の精査目的で心臓カテーテル検査を受けていた。医師よりニトロールを準備するように指示があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD53F96A781F724FD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心房細動のABL治療中に使用していたcryoablation装置の電源コードに足が引っかかり電源が外れた。バル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9FDBE28D56BB0B3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラの前処置で炭酸水素ナトリウムの内服があるため、薬局にて分包してもらっている。 7／7 内視鏡看護師が何...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE03780AAFE2CA568
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心房細動アブレーション治療のために医療機器の準備をしたところ、必要物品がなくなっていることに気付いた。周辺を探...
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