事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0428B8084A72729C
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Aのステラに患者Bの尿培養の報告書を登録した。 4／12 看護師さんの指摘により発覚。 登録し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F47CA531AE6AF
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
12／3分の採血管準備の時に、血液ガスのラベルが発行された。 2枚とも検査室に保管し、採取指示リストにメモをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E171336D5E97E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査で、造影剤をインジェクターで注入時、センサーで漏れ検知される。右上肢の造影剤注入部位を観察し、約3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326F89FCF14933A6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査時に酸素飽和度低下したため医師より酸素投与の指示あり。予め装着していた経鼻カニューレから酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E1B8D6ADAEA3975
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーションの検査目的で入院されている患者を検査室に連れていく際にフェンタニル5管のアンプルを金庫に入れずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554A409C2734EFB9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者入室時に病棟看護師より重症筋無力症の既往がある旨申し送りがあった。程度や状態の確認、注意しなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66FBB261C5F0D4E2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜遅延報告：11月4日12:50発生＞鎮静剤使用し上部消化管内視鏡を施行。 ドルミカム2，5mgを静脈注射し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66FE94B01FEE41A6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡処置中、十二指腸下行部深部に輪状潰瘍を確認。蠕動運動亢進し観察不良となる。安全性の高い鎮痙薬としてミンク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1BFD16EB6DFA18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部ＥＳＤのため検査ベッドと検査用マットを抑制帯で固定した。その際点滴支柱を取り付けるバーを巻き込んでいたが気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B89599300D9895
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査開始時に医師から「酸素を流します。」と声がかかったため、「お願いします。」と返答をした。看護師はそ...
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