事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BFD33B5D6F221A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587A41B520DDB62D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１３に腹部大動脈瘤破裂に対しＥＶＡＲ、右内腸骨動脈塞栓術を施行し全身管理を行っていた患者。患者は術後から人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6438CBE0CFAE7826
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／８ 不安定狭心症で入院。 １２／１０ ＣＡＢＧ予定となった。本来休薬すべき内服薬（エフィエント）が中止さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6713FE5691A6F0C2
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３／２３に胸部大動脈瘤に対しオープンステントグラフト内挿術後、全身管理を行っていた患者。患者は侵襲的ラインとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DAF7FB08EF49D77
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
80代男性。心不全で入院中の患者。 家族に持参薬依頼中であり、本日持参あり。検薬に出すためにメモ用紙に患者ID...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87144C98FDADC969
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸管理しており、吸入薬投与目的に溶解液のアレベールを使用したが、人工呼吸器にアレベールが目詰まりし禁忌と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H996E23C3A2580DC3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／ ２７ １１時に清拭を行い心電図モニターを貼り替えを行った。前胸部にモニターが貼付されていた部位が赤く水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA911F56D807CA6CB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前にCCUの吊り上げ体重計を用いて測定を実施した。その際に風袋をのせて体重の表示が0kgであることを確認し...
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