事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
307件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EC3745BDA6CF55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではＣＶＰが１だった。準夜帯に入りＣＶＰの測定のため、０点を確認したところ、０点が前腋窩線より上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FC560A43140612
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0132F2A119855E4A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0265F43FDA5DFA11
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055DC0473CBF3B40
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F4F926329E5795
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06520B13C03CA9E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06645A4B0663C165
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＯＢ０．５ｍｌ／Ｈで投与中、１０時更新のためシリンジ交換行った。３時間後に閉塞のアラームがなり他の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BD25E7CB622BD9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
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