事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFFD6E7B67DB0AF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い 患者間違いで病棟に送った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FD7B78F09B18E3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左に補聴器を使用していた患者。右後頭部の創処置のために左側臥位をとった。体位保持が困難であり、声かけと筆談で説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C18A2D039E05388
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深部温計のコードを誤って破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FF41045BCA9D3E7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤リーダーから日勤リーダーへの申し送りの際、夜勤帯にロクロニウムの使用があったと申し送りがあった。金庫薬剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A9CFC6E63748C9E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。医師診察にてNPPV装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう1名の看護師の2人で呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EFF4A94ADF5DEB5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期癌の患者さんが自宅療養中に倦怠感著明、疼痛増悪のため救急外来搬送。このような状態の時は緩和ケア病棟に入院予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49E1F831A99389FD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤リーダーから日勤リーダーへの申し送りの際、夜勤帯にロクロニウムの使用があったと申し送りがあった。金庫薬剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C96A341370A64E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H560D29A93BB54F98
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴実施時、投与速度の確認を怠ってしまい投与速度が早く滴下してしまった。外来から入院後に病棟にて発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57265F0EF2B93B2F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来で鋼線牽引を施行し救命センターに入室された方。 手術後に鋼線牽引のセットをが返却される予定であったため...