事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E523399235E2267
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術のため術前に器械を準備した。パワー類は前日の手術で使用したものを使用とのことで、他のスタッフが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE49138C0ED6EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を接続する際に、術野から降りてくる排液チューブを、開口しているドレーンポートではなく、中央のドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A56BDA0078B0233
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／４ １６時３０分 臨床工学技士が人工呼吸器を確認した。その際、人工鼻に９／２９に交換済みのサインがされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224A5FD4688D1F9D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ開始時病室に訪室すると酸素が０の状態だった。担当看護師に報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2283C87F094306C2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／24 17時30分頃、手術で使用されたL字板（アクリル製）2枚を清拭後、体位物品収納棚に置いた。 その場を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235EA2D3A91C0A4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
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