事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84C7498486AB9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072C6A0189E3793C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術となった。準備の段階でいつも置いてある場所に長期貸し出しのインプラントがなかった。探すと、業者が機材を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A39A238439D20C6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は左乳房切除術+センチネルリンパ節生検の外回り看護師をしていた。麻酔導入後、医師からネオプローブ先端にコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5F5084DECF26AD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨折の手術を行っており、術者の指示は径1.8mm長さ18mmのピンであった。18mmのピンを手にとり、術者と助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E9328D8A692587D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタリングの未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE39C7461A5A373
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下腿ガス壊疽で入院中の患者で、エアマット使用中であった。5/16に分層植皮術が行われた。当事者(1)は術当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2115F37CC6836B0E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室後に麻酔器の電源が入っていないことに気がついた。患者は硬膜外カテーテル挿入中であり、麻酔導入前であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A1149E36B7C77F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室12部屋の内、3部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0A55580A616A73
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素の投与未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31BF27AD3DF3606A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LK、転移性脳腫瘍のため下肢麻痺がある患者。ネクサスR使用中。 夜勤開始時のあいさつに伺った際、ネクサスRの電...