事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FE0D5C9A93D38
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5B00484C37DBDF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足浴時フットポンプを外した。終了後、患者に装着はしたが電源を入れ忘れた。その後３勤務分電源が入っていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2283C87F094306C2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／24 17時30分頃、手術で使用されたL字板（アクリル製）2枚を清拭後、体位物品収納棚に置いた。 その場を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DDD480269A9E4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。９／１３１５：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32EFC2F639091456
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時３０分加湿器の温度センサーの異常があり、回路を触ると温かかったため、肌に直接触れないよう呼吸器の回路を動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H377ED14B7E6E9D19
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師による注腸造影検査施行後の追加撮影時にリブレの装着を確認した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384553EA2B9679B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
31週4日の切迫早産の入院連絡あり。破水しており当日CSの可能性高く朝9時頃り臨床工学技師に報告。ベビーログ作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D8632597F318EF7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術が終了し患者を退室させた後、器械の最終カウントを行った。カウント用紙を見ながら同時に器械をコン...
▲
page
top