事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094F81436E091657
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６０歳代女性、右乳腺悪性手術の器械出しとして手術に入っていた。 皮下縫合時、５‐０PDSを持針器に付けて渡す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E418F6982FDE764
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA945580B4F58B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵体尾部切除術で麻酔管理。エピ挿入し、ＤＩＢ‐ＰＣＡシステム（４ｍｌ／ｈ）の準備は医師がおこなった。（内容：ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20286F8B5E9008D3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴の追加時、患者にオーダーされていた硬膜外持続注射のアナペインを追加するため楽々フューザーのボトルを外し、看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H302BBFF10BE7B806
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診療前のダブルチェックの際に、誤飲防止用のループ付与を外注依頼していた患者の技工物（右上３番のミロコア）にルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3142F9C7E5B8D874
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加圧パックの減圧
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C9B6FED0D86583
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月27日11時ごろに当該患者のCT検査のためベンチパックを準備した。 出棟に伴い主治医によって人工呼吸器から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE273BB75D3C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時４０分頃、ｎａｓａｌ ｈｉｇｈ ｆｌｏｗの呼吸器回路交換実施する。１４時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H424DF2BF3204FA26
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械を展開時、滅菌済みの「バイオプシー４」を開いて器械皿に並べていたところ、メス柄３にディスポーザブルのメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C09B002CD55EA67
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左中指完全切断に対して、再接着術を施行していた。 １０−０ナイロンで血管を吻合し、縫合糸を戻したつもりでいたが...
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