事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E7661D710315AA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションのセントラルモニター上に患者の名前が反映されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA1DDC0D7A5A30B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者係を担当した。 手術が開始し、気腹操作を行っている際に、医師より排煙機能が適切に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235EA2D3A91C0A4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9F05C6C1CE27B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にＮＩＣＵより転棟となる。１１時の血糖値が低かったため、１４時に臨検の指示あり。ＮＩＣＵから使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4787C4B53CA047
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路（ＳＬＥ５０００）の回路交換後（呼吸器ごと）、エクステンションチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E4F0874B5DED7E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の呼吸器設定のダブルチェック時に吸気制限圧が呼吸器には設定されているがGaia上で項目設定されておらず、吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1BFD16EB6DFA18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部ＥＳＤのため検査ベッドと検査用マットを抑制帯で固定した。その際点滴支柱を取り付けるバーを巻き込んでいたが気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D8F4F2E9B0D3B96
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／９ ２２時１５分訪室時、胸腔ドレーン１０ｃｍ２０Ｈで陰圧がかかっていることを確認。その際に点滴の落ちむら...
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