事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C15A3F5A546354
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：４２ 透析前点検を行っている（発見者）臨床工学技士よりＯＦＦ−ＨＤＦの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5CD52B4D8AB20
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094F81436E091657
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６０歳代女性、右乳腺悪性手術の器械出しとして手術に入っていた。 皮下縫合時、５‐０PDSを持針器に付けて渡す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E523399235E2267
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術のため術前に器械を準備した。パワー類は前日の手術で使用したものを使用とのことで、他のスタッフが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E59EBB62BA77524
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F652B6F3F7086DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時から5−FUの点滴を24時間持続投与する予定となっていた。準夜帯で17時58分から開始し、ドリップアイを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B3FFD20C0CE44E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13EAE5FA17B7F41D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中（終了１時間半前頃）に血圧が低下してきた為、除水速度の設定を下げた。除水速度設定を変更した後に押さなくて...
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