事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E7661D710315AA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースステーションのセントラルモニター上に患者の名前が反映されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B28B3FB8A354A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05596A13BB7A25F1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F0168EFFCAB18
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA3B63963F73AEA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
倉庫保管中の酸素ボンベが圧抜きされていないのを発見した。圧抜きした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7D32E92B7A732
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TCS開始前に右前腕に24Gルート確保し点滴をした。 検査開始時、検査台を上昇させて点滴架台を検査台の横に配置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B61FB14C16A4B3D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20286F8B5E9008D3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴の追加時、患者にオーダーされていた硬膜外持続注射のアナペインを追加するため楽々フューザーのボトルを外し、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2283C87F094306C2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/24 17時30分頃、手術で使用されたL字板(アクリル製)2枚を清拭後、体位物品収納棚に置いた。 その場を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24DDD480269A9E4C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。9/1315:30頃...