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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A93F213EC5BCF8A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384553EA2B9679B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
31週4日の切迫早産の入院連絡あり。破水しており当日CSの可能性高く朝9時頃り臨床工学技師に報告。ベビーログ作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE273BB75D3C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時４０分頃、ｎａｓａｌ ｈｉｇｈ ｆｌｏｗの呼吸器回路交換実施する。１４時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4787C4B53CA047
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路（ＳＬＥ５０００）の回路交換後（呼吸器ごと）、エクステンションチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1B2DD81F6B25CA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＬＥ５０００使用中、ＡＭ４：５５に突然アラームが鳴りモニターを確認すると“コントロール不良、再起動しました”...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AB9266D194F85C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１７の２１時頃に呼吸器設定が変更となり、「圧立上がり時間」の指示が０．１ｓｅｃとなっていたが、呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812E6B02E40365B5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヌーナン症候群で呼吸障害と心疾患があり呼吸器管理している患児であった。造影ＣＴのがあったためブレンダーを用し酸...
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