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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H978A0CDDA09B7FAB
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒 転倒ムシ CT実施の為レベル2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91BCCC81F1977DF1
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂利用中の患者。口腔ケア実施時に義歯装着できていないことを発見。義歯入れは持参していたが、義歯が入ったままで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5A9683D008328B
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤でおむつ交換時に、おむつの中に使用済みのプラスチック手袋が入っているのを発見した。特に皮膚異常はなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096258B24FA6245D
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールがなり訪室すると、左側に倒れながら水分を飲まれていた。体位補正をし、左側にクッションをいれて対応し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C03B245501C489
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日まで経管栄養朝夕、昼のみムース食の摂取量に応じて栄養注入(白湯はフラッシュ程度)を決定していた。当日から昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3ACDDD5BA0A845A
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1/7に転入してきた認知症を有する患者。詰所見守り中に車椅子ごと後ろにひっくり返りそうになっていた。安全装置付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB3F9E3DCE9CA0F6
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
経管栄養中の患者。昼の栄養時に接続部を外そうとするも固くてなかなか外れず。確認すると、EDチューブ側の接続部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4DF9D311574607B
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護補助者が「退膳時に様子のおかしい患者がいる」と看護師に報告あり、、訪室した。顔面蒼白で目を見開き、痙攣様の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H896F41B3FCAE17EE
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前期破水、妊娠高血圧症のため緊急帝王切開術となり女児が出生した。病棟から救急外来受付に連絡し、IDと診察券を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA27A7D8816CFD7D
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2:45 「どん」と誰かが転倒する音が聞こえ急いで訪室すると本人が洗面所とベッドの間に仰向けになって転んでいる...