事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0428B8084A72729C
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aのステラに患者Bの尿培養の報告書を登録した。 4/12 看護師さんの指摘により発覚。 登録し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104F47CA531AE6AF
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
12/3分の採血管準備の時に、血液ガスのラベルが発行された。 2枚とも検査室に保管し、採取指示リストにメモをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B38B417BDD136C8
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
患者の検査前問診で条件付きMRI対応リードレスペースメーカーがあることが判明。条件付きMRI対応ペースメーカー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC0B14D3879CC04
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
朝検尿あり、患者に採尿してもらった。検体を汚物室の容器に入れたままにしており昼頃、提出できていないことに気づく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3905AC9F0C7F4A71
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
当日入院をとっており、入院時の書類に入っていた翌日の頭部CTの検査用紙を日付を確認せず、患者にも説明せずに枕元...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4377D363257B6B61
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの細菌依頼伝票で喀痰検体に「患者B」と記入されていた。 病棟に確認したところ患者間違いであったため、検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D91B06CB7E18A65
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
血糖チェックの板を見直し中、12/26昼の血糖のところへ他患者の値が入っているのに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E6467FBCA8D98E8
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
レントゲンの指示があったが、左膝のところ、右膝でオーダーされていた。医師へ報告し、指示を出し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD201C53A1DB903
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
外注用の検体がラベル表記はZ容器になっていたが、X容器にラベルが貼付、検体が分注されていた。 外注先に提出前の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC782AFD1CF29003D
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
放射線科技師にMRCP検査を実施することを伝えておいたところ、以前の画像を確認してもらい、EDチューブ先端に金...