事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
321件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008C892786AA1D37
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服ＬＥＶＥＬはＤで管理していた。１０／３１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D1DF8934B08B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルＤの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FCD582717EEE7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11／13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02656B5B2E3D84FC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルはＣ(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。７／２準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0265F43FDA5DFA11
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036958E405C4B15C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID‐19で入院し持続点滴投与中の患者。昨日16時から本日10時までの持続点滴施行しており、9時半訪室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F91BE72C9C3A5B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／２４夕より内服服薬確認開始。１９時頃訪室時内服セットに混乱をしていたため、服用方法を説明し、薬袋に服用法を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071F1B60F82EDE15
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをＮＲＦｉｔシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959B97796FEE58D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はボナロン経口ゼリー全量で３包という処方に対して１包のみ調剤を行った。 当事者２はボナロン経口ゼリー全...
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