事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043354C98AC56AA6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬として4/12調剤の一包化(計6種)と6/1調剤の一包化(計5種)を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064C905EF397A5F2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5 17時に点滴刺入部確認し、逆血・自然滴下良好であることを確認。シーネ固定も緩みなくされていた。 21:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1DD6343AD4462
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。3/3頸部に術後1日目SBドレーン挿入中。ギャッジアップ40度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084C6A98E74FDDA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術当日の患者。 術後、帰室時からソルデム3A500mlを投与されており、22時に交換予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959EAE6DCD46C6F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中。夕食後、朝のタケキャブ、シルニジピン、アロプリノールを自身で間違って内服しているのを発見。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B16F5A01D2BD2C6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/7夕からクエン酸第一鉄が処方開始となっており、同日輸血もされていた。「先生にもらった鉄剤飲まなくていいの?...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBB53772366B98C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中の患者の内服確認をしたところ、夜に翌朝の分まで過剰内服していることがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1179D77DE8C345F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与