事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E80340664EEB5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局にて薬剤師が生理食塩水にヘパリンの混注の所5％ 糖液で準備しており、調剤する際も看護師気づかずそのまま混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D22389D8B110C70
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中の脊椎手術中。鎮痛用にフェンタニル５ＡＰ＋生食４０ｍｌをＤＩＢ（１ｍｌ／ｈ）で準備するように主治医から指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11540A695C8D7F8B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
顎変形症手術のための準備を看護師が行っていた。口腔内で使用する局所麻酔のためにビーカー内で1%キシロカイン20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B07800A97E13526
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時 経管栄養患者・食事介助患者の昼食分のインスリン（ノボリンR1単位、ノボリンR2単位）がセルワゴンの上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB2276E714C9262
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服C管理中の患者。夕食後の内服確認に行った際、内服ケースが病室に無いことが判明。 朝食後、夕食後に内服がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4542B665DFCD4FD0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右そけいＣＶカテーテルよりフルカリック３号５０ｍｌ／ｈ、ピトレシン２．５ｍｌ／ｈ、ＮＡＤ２．５ｍｌ／ｈ、ヒュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A1FD4C2C590A39
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／17手術後よりフェンタニル静注用2．5mg＋フェンタニル注射液10ml0．2ml／Hで持続注入していた。●...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B831DB050C2D35D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師と看護師でＩＶＰＣＡの薬剤の吸薬ダブルチェックを行った。ルームへ運び、術中指示書の日にちが違うことに他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B0516CB21A8449
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVPCAの容器に薬液と患者名の記載シールが貼られていなかった。薬剤部に残薬が戻りシールが貼られていないことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F101911287E1F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９０歳代の患者。術後から他病棟に転棟。９時半頃、右大腿骨頚部骨折にて人工骨頭置換術後の患者が帰室し、術後の抗生...
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