事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F05F21F353CBB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬ＢＯＸの背の部分に紙に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03564E537F10E6D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC7243BF789B01
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／12に退院した患者。 2／14に他看護師が、食前に内服する大黄甘草湯7.5ｇと大建中湯15ｇを退院時に返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09592AC9BFB25C2B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC00819E5907966
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラゾドン錠２５ｍｇ １０錠 調剤するところを リスペリドン錠１ｍｇ １０錠で調剤払い出しした。投与前に看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106EC4210727B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リベルサス錠7ｍｇを２２錠調剤しなければならないところ、リベルサス錠14mgを22錠調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233730BFE72A642E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に訪室すると、4／12 16時‐4／13 16時までで投与すべき点滴が4／13 10時の時点で残量が20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F86FC112E4213E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時50分ごろ、患者の昼食の内服を確認しようとしたところ、配薬カートに朝食時の内服であるドネペジル塩酸塩1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376BA9D10835FD84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服である塩化カリウムを準備しようとしたところ薬袋がざらついていた。すべての薬包がやぶれていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず５時分の内服忘れを発見する。
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