事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061F25E1D7F3352
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時半、検温の為訪室すると、ベッド上に朝食後の内服するサムスカ7.5mg1錠落ちていた。 本人に確認したが、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F105C8FAD09B02
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏抜歯、顎骨腫瘍摘出術で全身麻酔手術受けた患者。知覚鈍麻に対して6/8‐プレドニゾロンが処方されていた。処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E3CD5EF12ECAA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の与薬をしようとした際に、朝食分がされていないことを発見。夜勤者に伝えると、夜勤帯でBチームからCチーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F05F21F353CBB6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬BOXの背の部分に紙に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0322FBB58A5268B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下にて胃内視鏡検査実施中、検査開始時にミダゾラム2.5ml次に0.5ml投与し残7mlで3回目のミダゾラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B2625302121B7D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時に1回/週の間隔で内服しているアレンドロン錠が、内服予定日に処方されていないことを当日深夜帯にて発見し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D4A1E1B994FFA4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17背部痛・倦怠感・食欲不振・高血糖のため内科で本館6階へ入院した患者。1/19院内発症の心原性塞栓のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0624B4F99ED9062E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG後ソルアセトFを3本投与予定だったが、夜勤者が2本目終了時に抜針してしまった。後日点滴台に点滴が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...