事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24320C9F3F40ED19
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルを使用した透析患者様への、透析終了時のカテーテル閉塞予防のカテーテルへの充填用のヘパリン（5000単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39602CEF35485D89
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に使用するエホチールを準備時に期限切れである事を発見した。期限が切れていない薬剤に変更し、薬剤の準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D40DCF53E07ED0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析液の規格間違い ７月分のインシデントはすでに集計をかけていますので、報告があった日付で発見事例とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5152CD33DA47D359
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＮＲの採血結果でワーファリン３日間休薬後、再開の指示が出ていた。医師の回診ワークシートには記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H643CC941F24FF3C3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師2名でダブルチェックを行い、照合、配薬をおこなったが、薬剤の投与方法について、透析後にワンショットである...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6946645C8DDFCBEC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時間血液透析の外来患者で、透析終了３０分前にキドミン２００ｍＬを４００ｍＬ／ｈで投与の指示があった。受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9883ECA0FA8111
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後、別のCEにより器機類の開始時チェックをされたが、抗凝固薬の流量間違いには気付かなかった。また、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B5DCD2FB33CDAE6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与するレボカルニチンの品名が変わっていたが部門システム（ＦＮ）ではエルカルチンであったが配布され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H964619681B6A4F36
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工透析中に頻拍発作が発生した。入院時に他病棟で処方されていたビソノテープを透析室より届けて欲しいと連絡があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03B257719952E17
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、脱血画面を確認せず、抗凝固ラインもクランプ開放せず血流ボタンを押したが、ポンプがまわらず、MEが脱...
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