事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1057CBF3FB836293
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腰椎多発骨折にて1日前に入院され、本日MRI予定であった。ミニトロテープ1回／日10時に貼り替え指示あり。M...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D9563D73FBA25F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、脳梗塞の入院患者。胆嚢炎疑いで胆嚢穿刺となった。 患者呼び出しをし、電子カルテを確認すると前投薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213EE71C877676C7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上腕にルート確保し造影剤注入、注入後右上肢が熱いと訴えあり指をつってしまった。力が入ったタイミングで圧波形に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H215DA5C5B86F0C2B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター勤務中。 午後の気管支鏡検査の準備を行っている際、止血に使用するボスミンと検体凝固防止のヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27798BCDA3762A73
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影MRIのため造影剤と後押し用の生食50mlをセットした際、生食の押し子をセットし忘れ、後押しに6秒ロスして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB6C1F38D96DDF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2棟CT室で放射線技師よりガドビスト6mlを準備するよう指示があったが、5mlと聞き間違えをしていた。ガドビス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CCFD8348095D2E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離A型患者の造影CTを施行。 上肢に強い浮腫が有り、ルート確保困難であったため病棟にてエコー下で右前腕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E059BA58FA8F7D4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16 胃瘻造設の患者。当事者は日勤リーダーをしており、情報収集を行った。てんかん既往でイーケープラ内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5739B07B9209D6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CTのため、右前腕にスーパーキャス22Gでルート確保をした。逆血確認し、少量の造影剤を投与したが、疼痛や刺...
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