事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABC4977CAE400CA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方されたレスピア静注・経口液を薬局へ取りに行き、処方内容確認すると6日分の処方であったが1バイアルのみし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124A09D2C4A59589
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低体温療法中の患者。臍帯静脈カテーテルのサブから本体の生食、フェンタニルが流れていた。循環動態の改善のためにド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB40F69F5A832EC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時台にフェンタニルのシリンジ交換を実施した時にクランプを解除せず注入を開始する。その後、次の勤務帯の受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D57AE698ADE9DD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴を側管から１日３回使用していた。抗生剤点滴中は本体の生理食塩液を止めるという指示になっていたが、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E489DA7B0E6DB4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は7／3 0時過ぎに出生。 応援番の助産師より本日ケイツーシロップを飲ませるよう指摘され、14時に処方量を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376BA9D10835FD84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服である塩化カリウムを準備しようとしたところ薬袋がざらついていた。すべての薬包がやぶれていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず５時分の内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40171DCBFBD6144C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、栄養の吸収が良好であれば20時より点滴の組成の変更と流量変更をするよう指示があると、申し送りがあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4292902169248F61
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オノアクト点滴静注用150mgの指示があり、本来オノアクト点滴静注用150mgを準備するところ、50mgで準備...
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