事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
198件

1/20
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0265F43FDA5DFA11
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06520B13C03CA9E5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06645A4B0663C165
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB0.5ml/Hで投与中、10時更新のためシリンジ交換行った。3時間後に閉塞のアラームがなり他の看護師が訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B87DF1DE874D93
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えされている薬剤を混注しようと注射ラベルを読み取ると、準備されているものと内容が違うことに気づいた。注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091D5FADDA80A714
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリン1.5g/生食100mlのオーダーであったが、4時の点滴がスルバシリン3gで作成・投与されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092564C822BF9A59
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。18時にSSIの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F90C638F1C9F24
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在投与指示がある貼付薬はノルスパンテープ5mg(1週間貼付中)、フランドルテープ40mg。指示簿に12/19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC406E15DFD5785
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラ0.5瓶を生食50mlに混注する指示であったが、1瓶混注した。ダブルチェック時に間違いに気づき、患者...