事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D396E250E99C3F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の回路組み立て時に静脈側チャンバー上と補液ラインをつなげずプライミングしてしまい、患者に接続し透析開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5152CD33DA47D359
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＮＲの採血結果でワーファリン３日間休薬後、再開の指示が出ていた。医師の回診ワークシートには記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BA5729A27D9BA5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後体重測定したところ９００ｇの体重誤差が生じた。確認したところ除水量が完了する前に返血した記録になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8DFB5D39756CCA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE12CEB8B9A5DC7C1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他当事者１が外来患者の注射指示簿を見ながら注射準備する。その後当事者が注射指示簿と準備された注射の確認を実施す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC364564FF244A63
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
秘書が、車椅子乗車中の患者の体重測定後、車椅子の重量を差引し実際の体重を入力する必要があったが、総重量引く車椅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322C93CBBC3BA349
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ剤溶解装置にてＡ剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が４分間停止した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415FDBFAC215F87B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２８ 当事者が巡回確認をしていた所、透析回路の静脈圧ラインフィルターにまで血液が達している事を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8EA990BDAFE7689
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日朝、末梢血幹細胞採取のための機器準備を行い、開始手順に従いプライミングを開始した。回路装着が終了し、機器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6DB3CCB1250E834
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：２３ ４時間透析開始。抗凝固剤の残量は１６ｍｌであるべきところ、１３ｍｌに減っていた。何故だろうと機械を見...
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