事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDF6A211CFFE0D9C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25 13時から胃瘻交換を行った。検査室に鎮痙剤をトレイに入れ準備していた。患者が入室し、患者認証やモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF8B0BC426098CFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／15 14：40頃、ERCP採石のため患者が出棟してきた。検査室で点滴の逆血の確認を行っているが、その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF104F035F6A3E99
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロンコファイバ−の検査時にフェンタニルが投与される。フェンタニル１Ａ＋生食８ｍのトータル１０ｍｌのうち３ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97E671FDA925F577
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡時の鎮痛目的でペチジン塩酸塩35gをアンプルからシリンジに移す際に床に落としてしまい破損した。 麻薬のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E1B8D6ADAEA3975
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーションの検査目的で入院されている患者を検査室に連れていく際にフェンタニル5管のアンプルを金庫に入れずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8885C1677868A7
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
検査依頼を「○○26：患者A」のところ、「○○64：患者B」で登録され、検査システムに送信された。すでに検査は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F47CA531AE6AF
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
12／3分の採血管準備の時に、血液ガスのラベルが発行された。 2枚とも検査室に保管し、採取指示リストにメモをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AD201C53A1DB903
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
外注用の検体がラベル表記はZ容器になっていたが、X容器にラベルが貼付、検体が分注されていた。 外注先に提出前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D8901D40173EC1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神遅延、脳性麻痺、てんかんのある患者で誤嚥性肺炎の為胃瘻造設されていた患者であった。 胃瘻交換の介助につくた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4F6456834CB93CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査開始時に医師から「酸素を流します。」と声がかかったため、「お願いします。」と返答をした。看護師はそ...
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