事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2DAF1021F6F9143
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFには圧を管理するチューブ（圧ライン）があり、その先端には血液や排液等が機器装置内に侵入して故障の原因と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA911F56D807CA6CB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前にCCUの吊り上げ体重計を用いて測定を実施した。その際に風袋をのせて体重の表示が0kgであることを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2C3D8383BFBB4CB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者。 CVトリプルルーメン挿入中。CVルートからヘパリン・ハンプ・ノルアドレナリン・ドブタミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF79AEA537E170278
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴内にビタメジンが投与されていたが２４時間遮光カバーを使用しなかった。循環器内科医師に報告し遮光カバーをつけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6438CBE0CFAE7826
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／８ 不安定狭心症で入院。 １２／１０ ＣＡＢＧ予定となった。本来休薬すべき内服薬（エフィエント）が中止さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1CD0BB54FEC7CCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床後に血便があり、消化管出血を疑われたため、医師より朝食は検査結果が出るまで中止し、朝の薬は内服するよう指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0F821A8F17077D0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFを開始し、使用中点検用紙へ設定値等の記載を行った後に部屋番号を誤って覚え、また患者ID、氏名の記載およ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587A41B520DDB62D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１３に腹部大動脈瘤破裂に対しＥＶＡＲ、右内腸骨動脈塞栓術を施行し全身管理を行っていた患者。患者は術後から人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BFD33B5D6F221A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
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