事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
357件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8A9254977CE02FA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前述した如く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76EEA79DF061D961
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後酸素投与時に浮きのついた酸素流量計を床に垂直にせずに２Lに合わせていた。正しい流量でないことを当方から指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF616491E63593027
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
義歯を除去せずＯＰ入室
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBECCA939083445BE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で9時入室の手術の器械を展開していた際、ストルツシザースの刃先の間に汚染があるのを発見した。 汚染された部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DFD066C854474
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児外科の器械出しを担当していた。看護師Ａは主治医より、１０万倍ボスミンを準備するよう指示を受け、口頭指示書に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B7F79AF409EF694
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術に必要な点滴ルートの作成を行う際に、保温庫から取り出した薬剤外装に血液汚染があった。 薬剤を破棄し、新たな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB422FBAFF9501481
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科外勤医師がIVーPCAセットに薬剤を充填しルートに接続した。同部署のNSにPCA装置出口側ラインにエアー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H640A452B99D71025
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節再置換術の器械出しを担当していた。術野展開中に展開した持込器械のセッティングを行っていたところ、ヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ABA0D53AC8FB43B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腟式子宮全摘術の器械出しを担当していた。手術終了後、最終カウント実施中に術中膣側器械台で使用していた鈍...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB66348E4BC1932
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科XLIF手術で器械出しを担当していた。前方操作から後方操作への移行時に閉創前ガーゼカウントをした後、閉...
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