事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D5C787CA84AF1D3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に麻酔科医師よりオーダーが新たに入った薬剤の取り揃え実施。ソルデム3A,KCL36ml、50%テルモ糖注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB3DA3D7FEB4DF7B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院した他患者の転院先施設より、患者Aの本人用であったピコスルファートが退院処方の中に混ざっていたと電話連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC63522BDC5929CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/21 17時頃に入院後の点滴を取り揃えていたところ、ソルデム3A1000ml ヘパリンNa8単位のオーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA87F0C38D5971D7F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2‐6F応援業務時に夜間入院患者の点滴の取り揃えを依頼された 2/4 23時の指示であったが、病棟ストックには...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6B14D2998886A47
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/30 4:40頃、連休期間中の内服薬をカート内にセットしていた。 前医(A病院)の処方薬:アムロジピンO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9F05C6C1CE27B7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時にNICUより転棟となる。11時の血糖値が低かったため、14時に臨検の指示あり。NICUから使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBFB8A2E1EDAC192
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
詰所処置室の酸素の配管がつながったままになっていると、MEの方より指摘あり。救急カートのアンビューバックの点検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48BD5CC23086EC09
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/4の19時頃に、患者からナースコールあり。今日は腹膜透析はないのかとお話あり。確認すると、18時のレギュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9106E07E05051D67
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/9リクシアナ処方あったが、リクシアナ到着ボックスに入ったままであるところを発見。看護師2人で確認しセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E4D095D42F3E39
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて翌日の内服薬を準備中、翌日の夕食後のビオフェルミンが1包不足していることに気がついた。1包足りなかった...