事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034619659B9F932E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブ開放
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1A7BAFB404A73
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DFDD7776AD51A36
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
杖を落とした音がしたため訪室、杖で自室前まで出てきているところを発見。車椅子移乗しトイレ介助を実施、その際に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1637BBC411145A23
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術を施行予定の患者。当事者は手術の直接介助看護師であった。当日は、直前展開症例であり、患者入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A93F213EC5BCF8A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F31AB753F24EA4F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
離床センサーの電源が切れていたためONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25667C820C59BD45
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ2台あり、リハビリ室へ来たところ1台からバッテリー不足の警告音がなり出した。 すぐに病室へ帰り、コン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2750110BDAC6E688
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足踏みセンサーの位置が前後逆に設置されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C00A6412DB46E1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SATモニターを前日の日勤帯まで手指に装着していたが 、夜勤帯で足指（右足第2指）へ付け替えた。翌朝のオムツ交...
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