事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FE0D5C9A93D38
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6663632370DD74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術で患者の体位変換をおこなった際にベッドが動き、ベッドにロックがかかっていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E523399235E2267
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術のため術前に器械を準備した。パワー類は前日の手術で使用したものを使用とのことで、他のスタッフが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39A238439D20C6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は左乳房切除術＋センチネルリンパ節生検の外回り看護師をしていた。麻酔導入後、医師からネオプローブ先端にコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2115F37CC6836B0E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後に麻酔器の電源が入っていないことに気がついた。患者は硬膜外カテーテル挿入中であり、麻酔導入前であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F536464F732C49D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ガスの備品（要冷蔵９を、卸業者より「ここに置いてよいか」と聞かれたため、何の備品か保存方法はどうかなど、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F6C43067984B4E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
縫合セット、牽引時使用するスポンジが日切れだったため師長へ報告し交換してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49E7A100E8EEB50A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻交換の準備をしている時に、交換の物品が届いてない事に気づいた。業者に確認したが、伝票を預かりその後発注する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B508616A4ED0A99
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日手術器械の当番を行っていた。 CMネイルロングの手術が２件あった。１件目は長期借用（左右共通で使用可）、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572F6ACAC5000B5E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時半入室の人工骨頭の手術に当直として出勤してすぐに入った。器械の展開は日勤帯看護師がしていた。手術が終わっ...
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