事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F254C2B0A00ADDC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。ＳｐＯ２モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235EA2D3A91C0A4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DDD480269A9E4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。９／１３１５：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4157E883871D45A9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月１３日１１時頃、当事者は医師よりＡＶ−インパルス装着終了、離床励行の指示を受けた。当事者はバイタルサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1126BBD51D1684
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターに患者の名前がないことを発見する。確認するとカルテの連携はされていたが、セントラルモニターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64CC390BD8A2F9D0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
再発局所乳癌に対して全身麻酔にて左乳房部分切除術を行った患者。日勤帯に帰室。準夜帯看護師が左のフットポンプに送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B7BC235E2359FB4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日まで使用していた心電図モニターの連携を接続したまま他患者へ接続をしたため、モニター内の情報が他患者の電子カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B9B3136FD4E3C30
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：００セントラルモニターを確認するとモニターがついているはずの患者の名前がなく、セントラルモニターに入床さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EC263AA01B176D4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：３０よりポライビーを投与していたが、１０：３０から１２：５０ポライビー投与中の心電図波形のモニタリングが...
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