事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A4A7FD5DDB58AC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センチュリオンハンドピースには従来のハンドピースとNEWハンドピースがある。 NEWハンドピースは性能が優れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FDD5E515115F64
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／２７ ７：３０早出業務で透析準備でコンソールに回路を組む際、ダイアライザーが透析条件指示簿を確認しながらダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4787C4B53CA047
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路（ＳＬＥ５０００）の回路交換後（呼吸器ごと）、エクステンションチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F430C3EDE22CB3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科基本Ｂのセット内のレバー鈎において、本来はレバー鈎１本につき１枚のＸ線透過線入りガーゼで保護し、鈎が保護さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77120FAB3409BCB2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術4件目、患者入室と同時に手術機械のセッティングを行ったところ、エラーが表示された。セッティングのし直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A10FD63E9C5078
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／7 9時頃、外科のOPで使用する「小切開セット」内に髪の毛が混入していたと、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DB479A9F88B6FA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室入室後に、眼科の顕微鏡の機材トラブルのため手術が一時できない状況になり、一旦退室、修復後、再度入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5922E7CB608A45C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時から経鼻酸素３Ｌの投与を開始したが、アクアパックが開通しておらず、日勤帯から準夜帯にかけて酸素投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D1F3CDEE1C9615
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頚部円錐切除術にて使用する「重鎮をかけるもの」のネジがないことに、手術開始後、医師から指摘され気付いた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D2E809F53EB1E5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／2 14時50分頃、単品手用K‐WにK‐Wが入っていたと、手術センター看護師より報告を受けた。
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