事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0137993E8E8B461B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定(PEEP圧)を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FDF1D48461C8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84C7498486AB9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028467546FC6A00A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用しなくなった酸素カニューレを吸引器に巻き付けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DE0FF35F4AD6D8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置室の酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A12871FA99A877C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本患児はGCU2ベッドから15ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E59EBB62BA77524
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7D32E92B7A732
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TCS開始前に右前腕に24Gルート確保し点滴をした。 検査開始時、検査台を上昇させて点滴架台を検査台の横に配置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102B0FD528C42DD8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12BB8C175355D8B9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の患者。ナースコールを押せないため、フットセンサーにて対応していた。患者のもとを訪室する...