事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA3B63963F73AEA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
倉庫保管中の酸素ボンベが圧抜きされていないのを発見した。圧抜きした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2281157B20BB9184
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
巡視時、J‐VAC確認すると陽圧になっている。本人は引っ張った様子なし。リーダーに報告し主治医へ報告。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C10D59E0EAFD4F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成コアモーターの器械の1つを洗浄後にドレープと共に破棄していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2915E147EF6C6D50
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央配管のキャップがあいたままになっていた。バックバルブマスクの使用後など、中央配管を使用した場合はキャップを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32D661588DAD4594
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCIの治療後、心電図モニター装着の指示はなかったため、モニターを装着せずに経過していた。しかし、次の勤務者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FB2D2B051F4D695
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時09分に「水くれ」と訴えがあり、訪室し口腔内をスワブで拭っていると、両手一杯の嘔吐がみられた。すぐに別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61305AD64A6C08B9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
詰所の中央配管の栓が開いたままになっていた。バックバルブマスクの点検後に閉め忘れた様子。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H785AA15173B3B04D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検温後、体温計を紛失した。探すが見つからず。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DF22A4657988F1D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は夜勤で、遅出CHから洗浄後のスリムラインの引き継ぎを受けた。その際、スリムラインにプラスチック製のもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9C3C37FD545C75B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械を片付ける際に別のコンティナ内に片付けてしまっていた。