事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0265F43FDA5DFA11
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
W交換を初めてやる看護師が自分の受け持ち患者の見学・実施についており、1度目は自分が行い手技を見せ知識を伝えた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC44320536A196
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E841B2F8575923
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日の朝に患者より空の薬袋はどうしたらいいのかと訴えがあり、薬袋を確認したところ24日で内服薬がなくなってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C51E9947E268E1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌術後、癒着性イレウスを繰り返している、80代の男性患者。10月19日に、腸閉塞の為、即日入院した。留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1DD6343AD4462
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。3/3頸部に術後1日目SBドレーン挿入中。ギャッジアップ40度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E0587BFEB15D29
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の投与を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085DCF664B67A3B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昼にミリステープの交換があった。16時に看護師が訪室した際、薬箱内にミリステープが残って貼り忘れいたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B005E816C2C680
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9B895F084CA25D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は患者の経管栄養前に朝食後薬の準備を行い、5時栄養剤注入後、薬剤を注入した。9時に日勤の看護師が患者の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7B546FA2B932F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRP上昇あり、抗生剤(メロペネム)が点滴で開始となった。16時、23時50分に実施予定であったが、16時分の...