事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82ECDB8D7C5D7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でＲＢＣ４単位をを点滴のロックルートから直で投与していた。準夜帯看護師が訪室した際、輸血がロックルートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7AF4EE85A196C1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注射指示が静脈注射になっていた。担当看護師は同様の腎性貧血に使用する薬剤が皮下注射であるこが多いというイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F2BB5D6E8868E1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時の点滴交換の際にビーフリード輸液１０００ｍｌの開通確認をしないまま投与した。１１／１９ １２時３０分に持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287628186BB03DCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者より、明日の点滴がビーフリードになるため、点滴ルートがもう１本必要ですねと声をかけられた。そこで、配合禁...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378B57E446560EDD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で入院中の患者。入院時より血圧高値であり、現在塩酸ジルチアゼム・ニトログリセリンを使用し降圧を実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B03F4B29A58A682
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【１４時に注入するべき薬剤を１２時に注入した事象】 気管支喘息の治療のため入院されており、普段内服は胃管から注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D7BF489302D9A0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪心 嘔吐時 メトクロプラミド５ｍｇ１Ｔ内服の指示であったが、内服できない状態であったため、注射の指示と思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492AC6E786B7ACB1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法の間違い ボリュームを入れられない場合は、できるだけ太い血管から
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C243AF3940B85D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋を訪室した際に、ピヴラッツが専用のフィルタールートからの投与ではなく、本ルートを切り替えて投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599760C02270E307
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血で入院中の患者。入院時より血圧高値であり、現在塩酸ジルチアゼム・ニトログリセリンを使用し降圧を実施し...
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