事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E80340664EEB5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局にて薬剤師が生理食塩水にヘパリンの混注の所5％ 糖液で準備しており、調剤する際も看護師気づかずそのまま混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C275D34D5242E86
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/13 1時に朝の内服薬をセットし確認していた。患者は3/12夕〜ニセルゴリン開始であったが、配薬ケースの中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H108C6F152F5DC39D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33316D4AD1AEEB54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロポフォールのダブルチェック時、手に持っている薬品はアルブミンに箱であることを指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3439C21A5220D8C1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回翌日、瘢痕子宮で帝王切開術予定であった妊婦は妊娠中から自宅でのインスリン自己注射が導入されていた。入院時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5303F93EBEFC9DFE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気分障害で入院中の患者。連日入眠困難で不眠時頓服を服用している。１月２０日も入眠困難があり２２時４５分に不眠時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62048D7BE16D46CC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の薬を昼食後に内服してしまっていたとスタッフから報告を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H855AAB455ACA6730
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月3日朝食前の血糖測定にて血糖スケールにひっかかった。そのため、ペア看護師と共にカルテにてインスリン製剤と単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H995E3B33ED8B966D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４者負荷試験は負荷の薬投与の０分・３０分・６０分・９０分・１２０分でルートから逆血採血し、ヘパリン生食ロックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C066E6C6567D4BA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は腹式帝王切開術の外回り看護師をしていた。患者入室後、麻酔科医師とともに脊椎麻酔の準備をしている際に、薬...
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